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醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表

發(fā)布時間:2018-6-25

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)

銷售類型*

□ 自建類       □ 入駐類

聯(lián)系人*

姓名

身份證件類型

證件號

電話

傳真

電子郵件

主  體

信  息

企業(yè)名稱*

住  所*

社會信用代碼*

經(jīng)營場所或生產(chǎn)場所*

庫房地址*

主體業(yè)態(tài)(可多選)*

□醫(yī)療器械生產(chǎn)   □醫(yī)療器械批發(fā)

□醫(yī)療器械零售   □醫(yī)療器械批零兼營

醫(yī)療器械生產(chǎn)(經(jīng)營)

許可證或備案憑證編號*

互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)

資格證書編號(自建類必填)

經(jīng)營范圍*

法定代表人*

企業(yè)負(fù)責(zé)人*

網(wǎng)站信息

(自建類)

網(wǎng)站名稱*

網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名

網(wǎng)站域名*

網(wǎng)站IP地址*

服務(wù)器存放地址*

非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號*

電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證編號

入駐醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺信息(入駐類)

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺名稱*

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺備案憑證編號*

本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效,并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時,保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售活動。

                            法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字:

單位蓋章:

                                              年     月     日

填表說明:

一、本表按照實際內(nèi)容填寫,*號內(nèi)容為必填項目,其他不涉及的可缺項。其中,企業(yè)名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫;經(jīng)營場所或生產(chǎn)場所、庫房地址、醫(yī)療器械生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證或備案憑證編號、企業(yè)負(fù)責(zé)人等按照醫(yī)療器械生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證、第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證內(nèi)容填寫。

二、本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證內(nèi)容填寫,主體業(yè)態(tài)僅為“醫(yī)療器械生產(chǎn)”的,應(yīng)填寫“僅限本廠生產(chǎn)醫(yī)療器械”。

三、本表填報內(nèi)容應(yīng)使用A4紙雙面打印,不得手寫。

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表.doc

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